Ci sono i pionieri, gli apripista, gli altri seguono e prendono coraggio dal coraggio altrui

CASISTICA

Rappresentata in una prima fase da interventi di chirurgia tradizionale avanzata, quindi, dall’inizio degli anni 90, comprende in larga parte interventi di chirurgia mininvasiva eseguiti con acceso laparoscopico per la cura di patologie benigne e maligne dell’esofago, dello stomaco (malattia da reflusso gastroesofageo, diverticoli e resezione dello stomaco, gastrectomia totale), del colon-retto (resezioni coliche, resezioni anteriori, amputazioni addomino-perineali), del rene (nefrectomia), della milza (splenectomia), del fegato (resezione atipica, settoriectomia laterale sinistra), del pancreas (resezione della coda del pancreas), del surrene.

ALCUNI INTERVENTI PARTICOLARI

Abbiamo tralasciato la documentazione degli interventi effettuati routinariamente in tutte le sale operatorie, potete trovarli in ogni sito . Abbiamo dato la preferenza a casi particolari. Gran parte dei filmati inoltre sono estratti da riprese artigianali , non professionali, effettuate nel corso dell’attività operatoria con la sola finalità documentativa: nessuna ambizione didattica o congressuale. Le immagini di conseguenza sono spesso di bassa qualità e ce ne scusiamo. Tuttavia crediamo che il valore dei filmati è rappresentato dal momento storico della loro realizzazione. gli anni 80, 90 ed i primi anni del 2000, momento in cui alle soluzioni avanzate della chirurgia tradizionale si affiancava e sovrapponeva la nascita e l’esplosione tecnica e tecnologica della chirurgia laparoscopica

Neoplasia renale sinistra con trombosi della vena estesa alla cava associata ad una neoplasia gastrica

Il paziente è giunto anemizzato con una doppia neoplasia per le quali è stato programmata una nefrectomia sx con il controllo infrarenale della vena cava, la sua apertura con rimozione del trombo,  l’asportazione del rene sinistro , una gastrectomia subtotale con splenectomia ed una ricostruzione della continuità alimentare con un’ansa alla Roux. Sono presi in esame i singoli momenti  chirurgici con una attenzione particolare al rispetto dei piani anatomici avascolari nei tempi di dissezione ed al controllo minuzioso delle perdite ematiche in un paziente già compromesso dall’anemia preoperatoria che ha portato alla diagnosi delle due neoplasie.

La sindrome del legamento arcuato mediano del diaframma o malattia di Dunbar.

Il caso che riportiamo è quello di un’angina abdominis alta lamentata da un giovane maratoneta di 34 anni  a cui è stata diagnosticata questa rarissima condizione conseguente alla compressione estrinseca del tronco celiaco da parte del legamento arcuato mediano del diaframma. L'angiografia con tomografia computerizzata multistrato, l'angiografia a risonanza magnetica o l'angiografia selettiva invasiva possono identificare la stenosi del segmento iniziale dell'arteria celiaca e confermare la diagnosi. Le opzioni di trattamento comprendono la sezione chirurgica videolaparoscopica o  a cielo aperto del legamento arcuato mediano. E’ evidente che la rarità di questa sindrome non offre al chirurgo una esperienza precedente propria o di altri che offra una guida alla conduzione pianificata dell’intervento.

Quindi noi abbiamo optato per un  intervento con accesso videolaparoscopico  Preparata l’arteria epatica si continua la dissezione cranialmente fino all’emergenza della arteria splenica e della gastrica sinistra. Lo stomaco viene circondato con una fettuccia e lateralizzato a sinistra  con il doppio scopo sia di ampliare il campo operatorio per  accedere al tronco celiaco, che di ottenere la  trazione dell’ arteria gastrica sx e quindi del tronco celiaco. Quindi si continua la dissezione vascolare del  troco celiaco fino a incrociare  il suo tratto coperto e compresso trasversalmente dal legamento arcuato. Questo viene sezionato ottenendo la liberazione dell’arteria celiaca fino alla sua emergenza dall’aorta.

Insulinoma della coda del pancreas: pancreasectomia corpo-caudale laparoscopica con conservazione della milza

Si esegue per neoplasie benigne o a basso potenziale di malignità. Viene asportato il solo corpo-coda preservando i vasi splenici che decorrono dietro la faccia posteriore del pancreas.

Cancro del retto-sigma metastatico. Trattamento multimodale

Il filmato affronta il trattamento multidisciplinare del cancro colorettale ormai standardizzato sia con l’accesso tradizionale che laparoscopicoi. La peculiarità si ritrova nella seconda parte del breve filmato in cui si affronta la chirurgia resettiva del fegato plurimetastatico ( Debulking ) con un controllo vascolare preventivo dei singoli settori epatici con fine di ridurre le perdite ematiche e favorire il trattamento di lesioni non resecabili con metodiche termoablative.

Lobectomia epatica sinistra: resezione videolaparoscopica con controllo vascolare preventivo alla parenchimotomia

Nel filmato si riporta il caso di un paziente già sottoposto ad emicolectomia sinistra videolaparoscopica che a distanza di un anno ha presentato una metastasi unica del settore laterale sinistro che viene trattata con una lobectomia sx. laparoscopica. Il controllo vascolare precede la parenchimotomia. 

Neoplasia dell’esofago. Esofagectomia totale con tubolizzazione gastrica laparoscopica ed anastomosi esofago-gastrica al collo.

Si presenta il caso di un paziente di 63 anni affetto da una neoplasia dell’esofago toracico in cui si programma una esofagectomia totale con tubulizzazione gastrica ed anastomosi esofago-gastrica al collo. La tubulizzazione dello stomaco si realizza con accesso videolaparoscopico che consente la linfectomia della arteria epatica e del tripode celiaco.

Segue una toracotomia destra che consente la risalita  del tubulo gastrico  attraverso lo jatus diaframmatico, per la mobilizzazione e la linfectomia   dell’esofago toracico con asportazione del pezzo chirurgico comprendente parte dello stomoca sacrificato dalla tubulizzazione e tutto l’esofago fino in prossimità del tratto cervicale.

Infine per via cervicotomica laterale sinistra si completa la dissezione dell’esofago cervicale e si completa l’intervento con una anastomosi al di sotto della  faringe tra esofago cervicale e tubulo gastrico.

Lobectomia epatica sinistra: resezione videolaparoscopica con controllo della sovraepatica in corso di parenchimotomia

Asportazione del lobo anatomico di sinistra, ovvero della porzione di parenchima situata a sinistra del legamento falciforme (segmenti 2-3). Nel filmato si riporta il caso di un paziente con neoplasia stenosante del retto. e metastasi unica del settore laterale sinistro. Si è programmato un trattamento differito della lesione epatica. Dopo la resezione anteriore del retto ed il completamento della radioterapia e della chemio, una TC di controllo ha confermata l'unicità  della ripetizione epatica e quindi si è preceduto al trattamento video laparoscopico della lesione epatica e quindi si è preceduto al trattamento video laparoscopico della lesione epatica con la resezione del loboepatico sx con gestione della vena sovraepatica sx in corso di parenchimotomia. 

Invaginazione gastro-duonedale

Le immagini che seguono descrivono un caso di invaginazione gastroduodenale. L'interesse è rappresentato dalla rarità dell'affezione, ma soprattutto dalla unicità della sua estensione che non trova pari nella letteratura internazionale. Il ricovero nella nostra struttura è stata motivata da dolori epigastrici, con vomito ed una iperamilasemia che ha giustificato l'iniziale diagnosi di accettazione di pancreatite acuta.
 
Tuttavia la tac ha subito orientato: invaginazione gastroduodenale estesa fino al Treitz.
 
Con l'Esofagogastroscopia non si è potuto accedere che ad una piccola porzione del fondo in cui si evidenzia l'estremo prossimale della neoformazione che ha determinato l'invaginazione.
 
Segue un tentativo improvvisato, poco convinto, e ben presto abbandonato di una riduzione della invaginazione prima per trazione sul fondo gastrico, e quindi si spinta sul duodeno per il rischio reale di provocare lesioni iatrogene dei visceri che avrebbero incrementato ulteriormente i rischi del trattamento. 
 
E' seguita una laparotomia con una gastrectomia subtotale. La ricostruzione della continuità intestinale è stata garantita con ansa alla Roux. Non alleghiamo le immagini dell'atto operatorio che non ha presentato elementi di originalità o interesse. Annotiamo che anche a cielo aperto la riduzione dell'invaginazione con manovra combinata di trazione del fondo sul duodeno ha presentato discrete difficoltà legate a fenomeni aderenziali tra le due porzioni di stomaco: quella invaginata che si trova all'interno di quella esterna.